Contenido
Hoy por hoy, la presencia de síntomas depresivos en pacientes que sufren algún tipo de demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, está a la orden del día y puede requerir la implementación de intervenciones terapéuticas para hacerles frente. Por ello, que nuestros profesionales sanitarios estén actualizados en nuevos hallazgos a este respecto es clave para que poder mantener su excelente labor.
Igualmente, puesto que la detección precoz de la asociación depresión-demencia resulta indispensable para su manejo y control, concienciar a la sociedad, familias y cuidadores sobre su relevancia e identificación ayudará a mejorar todos estos aspectos.
Y desde este blog, queremos contribuir a todo ello.
Según la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) publicada en 2017 por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, en España 1/10 adultos y 1/100 niños tienen un problema de salud mental. En particular, las mujeres refieren este tipo de problemas con mayor frecuencia que los hombres, (14,1% frente a 7,2%).
Por otra parte, el 6,7% de los adultos refiere ansiedad crónica (9,1% de las mujeres y 4,3% de los hombres). La depresión se declara en la misma proporción que la ansiedad (6,7%), y es más del doble en mujeres (9,2%) que en hombres (4%).
Sin embargo, en el universo de personas con alzhéimer en sus diferentes fases, las cifras son otras.
Así, según los resultados de Van der Mussele y cols en su publicación de 2013, la prevalencia de síntomas depresivos significativos en pacientes ya en fase de demencia por enfermedad de Alzheimer (25%) fue mayor en comparación con los pacientes con deterioro cognitivo leve (16%), una fase anterior de la enfermedad.
Otro dato relevante de este estudio fue que la asociación depresión-alzhéimer tuvo implicaciones clínicas, pues los pacientes con deterioro cognitivo leve que también presentaban síntomas depresivos mostraron síntomas conductuales más graves y un comportamiento verbalmente agitado peor que el de los pacientes con demencia por enfermedad de Alzheimer sin síntomas depresivos.
En la siguiente tabla hemos resumido los que son los síntomas conductuales más habituales:
| Impulsividad | Agitación | Intranquilidad motora | Conductas de evitación |
| Hiperactividad | Bloqueo afectivo | Alteraciones del estado de ánimo como llorar | Irritabilidad intensa |
| Verborrea (no dejar de hablar) | Conductas repetitivas (rascarse, tocarse, tics) | Paralizarse o sentirse bloqueado | Conductas de huida |
| Aislamiento social | Agresividad verbal o física | Mutismo | Dificultad para seguir el hilo de una conversación |
| Tartamudeo | Temblores nerviosos | Moverse de un lado para otro | Reacciones desproporcionadas ante un estímulo |
| Qué hemos aprendido |
|---|
| La aparición de síntomas depresivos es un fenómeno más frecuente en pacientes con alzhéimer en cualquiera de sus fases clínicas que en la población general. Además implica, no solo el empeoramiento per sé de estos enfermos, sino también una mayor afectación de su sintomatología conductual, por lo que la identificación temprana de estos síntomas y su control con intervenciones terapéuticas adecuadas puede ser una práctica recomendable, siempre bajo el criterio del médico o psicólogo. |
Como hemos visto, la enfermedad de Alzheimer en sus diferentes fases y los síntomas depresivos cohabitan. Pero ¿cuáles son los fundamentos que sustentan esta asociación?
Los resumiremos en dos: biológicos y temporales.
Para comunicarse entre ellas, las neuronas utilizan unas sustancias denominadas neurotransmisores que, tras ser liberadas en el breve espacio que separa una neurona de la siguiente (sinapsis), aseguran que la información se transmite adecuadamente entre ellas para continuar su camino.
Este rol tan relevante, se entiende mejor cuando entendemos la relación existente entre los niveles existentes de determinados neurotransmisores en nuestro organismo y los diferentes estados emocionales (tal y como se resume en la siguiente infografía), conocimiento que ha resultado clave para el tratamiento de algunos de ellos.
Así, en el caso de los síntomas depresivos, a nivel de neurotransmisores pueden confluir tres escenarios:
En futuras entradas, cuando analicemos qué nuevas tecnologías sanitarias están en proceso de investigación frente a los síntomas depresivos en la demencia por alzhéimer volveremos sobre este tema.
Pero los neurotransmisores, por sí solos, no explican la asociación entre alzhéimer y depresión.
En 2020, un estudio internacional llevado a cabo en 4 continentes y en el que participaron investigadores españoles del:
puso sobre la mesa en 2019 hallazgos interesantes que fueron recogidos en la publicación de Carles y cols.
En concreto, los autores revelan un aumento en la aparición de casos nuevos de depresión en los años previos más próximos al diagnóstico de demencia, creyendo que dichos casos eran más atribuibles a los cambios cerebrales relacionados con la demencia que al entorno o a la causalidad inversa (es decir que sea el propio deterioro cognitivo o la pérdida de autosuficiencia, entre otros, quienes causen la depresión).
El conocimiento de la enfermedad de Alzheimer, incluyendo sus causas y procesos, es un puzle en construcción al que no dejan de incorporarse piezas en ocasiones sorprendentes. Es el caso del eje intestino cerebro y de la microbiota, en quienes la ciencia ha puesto el foco no solo por su relación con la aparición de la enfermedad de Alzheimer sino también con la propia depresión.
Según describe la Wikipedia, se denomina flora o microbiota intestinal al conjunto de bacterias que viven en nuestro intestino, en una relación de simbiosis tanto de tipo comensal (asociación en la que del parásito sólo se derivan beneficios sin causar daño a su anfitrión ) como de mutualismo (ambas partes se benefician mutuamente).
Y es que hay tantas microbiotas como individuos.
Ampliando un poco más esta definición, en su publicación de 2019 María Luca y cols explican que la microbiota intestinal está formada por un ecosistema de más de 100 billones de microorganismos, entre los que se encuentran al menos 1.000 especies diferentes de bacterias, que contribuyen de manera decisiva en el proceso de absorción de los nutrientes a nivel intestinal si bien, a efectos de lo que hoy estamos hablando, su importancia radica en su papel crucial en múltiples procesos fisiológicos y fisiopatológicos.
Porque a través del denominado eje intestino-cerebro, un ecosistema gastrointestinal desequilibrado (disbiosis) parece contribuir al desarrollo y mantenimiento de varias enfermedades, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, la depresión, la diabetes mellitus de tipo 2 y la obesidad.
Curiosamente, como ya hemos visto en esta entrada y en otra anterior, estos 4 trastornos conviven habitualmente en el mismo sujeto, siendo además la diabetes y la obesidad predisponentes conocidos al desarrollo de alzhéimer por una vía propia (efecto vascular).
Según explica la propia Dra. Luca, este término hace referencia a la interrelación entre cerebro e intestino con la participación de múltiples vías superpuestas, incluidos los sistemas autónomo, neuroendocrino e inmunitario, así como metabolitos bacterianos y moléculas neuromoduladoras.
Pero para el objeto de esta entrada, no necesitamos perdernos en todas estas palabras y sistemas.
Basta resumir el posible papel de la disbiosis como factor patogénico común a los cuatro trastornos comentados a través de dos mecanismos relacionados con el daño celular: el estrés oxidativo y la inflamación.
| Qué hemos aprendido |
|---|
| La cohabitación de depresión y alzhéimer cuenta con evidencias de tipo biológico que, más allá de la propia estructura cerebral (neurotransmisores y cambios estructurales), contribuyen a que vayamos perfilando cada vez con más precisión el complejo árbol de factores y procesos (microbiota y eje intestino cerebro) que determinarán si la enfermedad de Alzheimer llegará o no a desarrollarse. |
Desde el punto de vista temporal de la secuencia de aparición de síntomas depresivos y demencia por alzhéimer, cabe pensar en una posible relación causa-efecto bidireccional, cuyo sentido dependerá de cuál de las dos preceda a la contraria.
Comenzamos con una publicación de 2016 de Josep Deví Bastida y cols que nos será de gran ayuda pues, tras analizar varios estudios relacionados con el tema, apoya el rol de la depresión como factor de riesgo en el desarrollo de padecer algún tipo de demencia en los subsiguientes años.
Dicho de otro modo, concluye que los sujetos con historia de depresión tienen mayor riesgo de desarrollar demencia que aquellos que no la han tenido.
Aunque esta afirmación requiere ser matizada, tal y como hacen los propios autores.
No cualquier tipo de presentación de depresión incrementa el riesgo, sino que, con diferencia, es la depresión en la tercera edad (o reciente) la que influye, siendo también importante la frecuencia e intensidad de los episodios depresivos (a más frecuencia e intensidad, mayor riesgo).
Por otra parte, si la depresión aparece en fases iniciales de la enfermedad (cuando la principal manifestación clínica es la aparición de un deterioro cognitivo leve), esta relación cobra especial relevancia.
Así, en su estudio publicado por Ruthirakuhan y cols en 2019, analizaron los roles de la apatía y de la depresión, dos síntomas que a menudo conviven, como predictores de desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.
Y lo hicieron en un estudio con 4.932 participantes, todos ellos diagnosticados de un deterioro cognitivo leve a los que se les siguió hasta que desarrollaban demencia por alzhéimer (37%, 1.713 individuos) o se perdía su seguimiento.
Se compararon dos grupos: sujetos que, junto al deterioro cognitivo leve, presentaban síntomas neuropsiquiátricos (recogidos como sólo apatía, sólo depresión, o ambos) y sujetos con deterioro cognitivo leve, sin estos otros síntomas.
Su objetivo era claro: Comparar el riesgo de desarrollar alzhéimer entre estos dos grupos valorando la influencia de aspectos como el nivel de deterioro cognitivo al inicio del estudio, los años de tabaquismo, el uso de antidepresivos y el uso de medicación para la enfermedad de Alzheimer en los individuos estudiados.
Y sus resultados y conclusiones rotundas:
En cuanto al rol jugado por el uso de los antidepresivos, los autores no encontraron que estos implicaran un mayor riesgo de desarrollo de alzhéimer, (incluso se debate sobre una posible acción protectora), si bien su influencia en la aparición de apatía no está clara.
| Qué hemos aprendido |
|---|
| En el contexto de la enfermedad de Alzheimer y las demencias, la depresión en la tercera edad puede representar un factor de riesgo con valor predictivo en el desarrollo de la enfermedad. Intervenir frente a ella no solo reporta beneficios sobre el propio cuadro depresivo, sino que también podría incidir en el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, especialmente en sujetos que se encuentran ya en fases iniciales de deterioro cognitivo leve. |
A lo largo del proceso de la enfermedad de Alzheimer, muchas de las personas afectadas sufrirán sintomatología depresiva, que puede aparecer en cualquier fase de la enfermedad. Así lo explica la Fundación Pasqual Maragall en esta entrada de su blog de 2019, cuya lectura recomendamos para ampliar información sobre cómo detectar posibles síntomas depresivos en personas con alzhéimer y recibir algunos consejos relacionados con su manejo.
Otros blogs de organizaciones contrastadas que abordan el tema de la depresión en el alzhéimer y cuya lectura recomendamos son los de Know Alzheimer (escrito en 2017) y de Confederación Española de Alzheimer (CEAFA, 2016).
Algunos argumentos para explicar esta asociación, podríamos encontrarlos en la pérdida de independencia para el funcionamiento normal en el contexto personal, laboral, familiar y social de quien la sufre, tal y como explicamos en entradas anteriores del blog de conCiencia®, con la consiguiente merma en su calidad de vida.
¿En qué medida?
Pues dependerá, entre otros factores, de la co-existencia de síntomas depresivos o de ansiedad.
Así, según publicaron Tonga y cols en 2020, los análisis que llevaron a cabo en 196 pacientes diagnosticados de deterioro cognitivo leve o demencia por enfermedad de alzhéimer, respaldaron que:
| Qué hemos aprendido |
|---|
| La depresión es un cuadro habitual en pacientes con demencia por enfermedad de Alzheimer debido al curso progresivo y degenerativo de esta. El efecto del nivel de independencia sobre la auto percepción en la calidad de vida está mediado por la ansiedad y, en mayor medida, por la depresión. Por todo ello, la identificación y el manejo adecuado de los síntomas depresivos resulta esencial |
Tras revisar los porqués de la importancia de identificar los síntomas depresivos y sus implicaciones en el contexto de las demencias incluyendo el alzhéimer llegamos, por fin, al verdadero motivo por el que hemos nos hemos decidido a escribir esta entrada del blog.
Para ayudarnos a responder la pregunta con la que encabezamos esta sección nos apoyaremos en los resultados de un meta-análisis publicado hace menos de 15 días, el pasado 24 de marzo, en el British Medical Journal (BMJ), cuyo objetivo era describir la eficacia comparativa de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para reducir los síntomas de depresión en dos grupos diferentes:
En el segundo grupo, por criterios técnicos, no pudo llevarse a cabo el metanálisis.
Se trata de un tipo de estudio en el que los autores, establecen una pregunta a la que quieren dar respuesta. Pero en lugar de iniciar un estudio con personas para responderla, identifican todos aquellos estudios llevados a cabo para dar respuesta a la pregunta planteada y seleccionan solo aquellos que cumplen con un estándar de calidad predeterminado.
Posteriormente, tras una serie de cálculos estadísticos, los autores son capaces de resumir los diferentes resultados alcanzados en los estudios seleccionados en un único resultado. Esto resulta de especial ayuda cuando los resultados analizados no apuntan en una única dirección, sino que, entre ellos, muestran cierta controversia.
Se ofrece aquí un breve resumen, que el lector puede ampliar aquí si quiere profundizar en la perfilación completa de los estudios incluidos en el metanálisis.
| Característica | % (nº) de estudios (n total= 256) |
|---|---|
| Tipo de demencia | |
| Múltiple | 23 (58) |
| Enfermedad de Alzheimer | 41 (105) |
| Cuerpos de Lewy | 0.4 (1) |
| Vascular | 1 (3) |
| Enfermedad de Parkinson | 1 (2) |
| Frontotemporal | 2 (4) |
| No reportada | 32 (83) |
| Gravedad de la demencia | |
| Leve | 12 (31) |
| Leve o moderada | 42 (108) |
| Leve, moderada o grave | 21,5 (55) |
| Moderada | 2 (4) |
| Moderada o grave | 10 (26) |
| Grave | 3 (7) |
| No reportada | 10 (25) |
A efectos del estudio, la atención habitual fue definida como tener acceso adecuado a un médico o enfermera y disponer de soporte social de ayuda, por ejemplo, en las actividades del día a día, como el aseo según necesidades del paciente y sus preferencias.
El conjunto de intervenciones no farmacológicas identificadas en los estudios analizados es muy extensa, por lo que si el lector está interesado en consultarla puede hacerlo en los anexos del estudio disponibles aquí.
Los anticolinesterásicos identificados en los estudios analizados incluyeron donepezilo, rivastigmina, galantamina (datos extraídos de los anexos del estudio disponibles aquí).
Por su parte, los antidepresivos identificados incluyeron: escitalopram, mirtazapina, selegilina, venlafaxina, imipramina, sertralina, citalopram, fluvoxamina, clomipramina, fluoxetina, amitriptilina, trazodona, paroxetina, bupropión y vortioxetina. Tb se incluyó desipramina, que no está disponible en España (datos extraídos de los anexos del estudio disponibles aquí).
Tal y como se resume en la siguiente tabla, en siete de las intervenciones estudiadas, se observó una mayor reducción de los síntomas de depresión en comparación con la atención habitual:
| Intervención | Diferencia media | Intervalo de confianza al 95%* |
|---|---|---|
| Estimulación cognitiva | -2,93 | -4. 35 a -1,52 |
| Estimulación cognitiva combinada con un inhibidor de la colinesterasa | -11,39 | -18,38 a -3,93 |
| Terapia de masaje y tacto | -9,03 | -12,28 a -5,88 |
| Atención multidisciplinar | -1,98 | -3,80 a -0. 16 |
| Terapia ocupacional | -2,59 | -4,70 a -0,40 |
| Ejercicio combinado con interacción social y estimulación cognitiva | -12,37 | -19,01 a -5,36 |
| Terapia de reminiscencia | -2,30 | -3,68 a -0,93 |
*Si entre los dos valores recogidos en esta columna no se incluye el valor 0,0, significa que en 95 de 100 simulaciones estadísticas que replican el análisis se verificaría una reducción de síntomas.
A excepción de la terapia de masaje y tacto (masaje, acupresión, contacto terapéutico), la estimulación cognitiva combinada con un inhibidor de la colinesterasa y la estimulación cognitiva combinada con ejercicio e interacción social, que fueron más eficaces que algunas intervenciones farmacológicas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la eficacia comparativa de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para reducir los síntomas de depresión en las personas con demencia sin diagnóstico de trastorno depresivo mayor.
Somos una plataforma de gestión del conocimiento en innovación científica en el ámbito de las nuevas modalidades de tratamiento.
Desde nuestro Observatorio de Innovación Científica monitorizamos la evolución de los avances científico-médicos en nuevos tratamiento, explotando nuestro conocimiento desde diversas sensibilidades, incluida la social, que es la que promueve este blog de divulgación.
Puedes encontrarnos en las redes sociales:
En caso de estar interesado en la investigación de nuevos tratamientos frente a la enfermedad de Alzheimer, síguenos y pronto recibirás noticias sobre cómo suscribirte para estar al tanto de nuestros próximos contenidos.
Otra opción, si quieres ampliar información sobre nuestro proyecto y cómo trabajamos, es que visites nuestra página web.
